nuovo sistema ECM (2009)

La Commissione Nazionale per l’ECM è stata integrata dei membri scelti dall’attuale Governo e si prepara ai lavori che le competono, dopo lo stop della Corte dei Conti all’assetto delineato a marzo a Cernobbio. Entro fine anno sarà definito il “prototipo” del nuovo sistema ECM secondo l’impianto dettato con l’Accordo Stato Regioni del 1 agosto 2007. Gli addetti ai lavori replicano a chi parla di “notte dell’ECM”, anche a seguito dell’impasse transitoria dovuta alla collocazione della Commissione ECM nell’alveo dell’Agenzia Nazionale per i servizi sanitari (Agenas) stabilito con la Finanziaria 2008. L’Agenas non era pronta a farsi carico del sistema di Educazione Continua in Medicina né dal punto di vista logistico né dal punto di vista economico. Le risorse derivanti dagli accreditamenti confluiscono direttamente nelle casse dell’Agenzia Agesolo dal gennaio 2008. Ma secondo Maria Linetti, direttore dell’Ufficio di formazione continua dell’ex Ministero della Salute “l’Accordo del 2007 è andato avanti grazie ad una convenzione tra la Salute e l’Agenzia l’ufficio ECM ha continuato a lavorare in nome e per conto di quest’ultima. E sono state avviate tutte le attività previste”. Lo stato dell’arte, delineato dalla dirigente ministeriale è il seguente: “è stato istituito il comitato tecnico delle Regioni e sono stati designati i componenti regionali dell’osservatorio e della commissione“. E inoltre sono attivi ” il cantiere dei lavori sul dossier formativo, il trasferimento al Cogeaps della banca dati crediti”. Per quanto riguarda sponsorizzazioni e accreditamento dei provider, si sta lavorando “a pieno regime”. Il direttore dell’Agenas, Aldo Ancona, è molto critico: “Il primo quinquennio di sperimentazione del programma ECM ha messo in luce tutti i limiti di una formazione etero diretta, raramente orientata agli obiettivi di sviluppo del sistema e dotata di scarsa organicità e rispondenza dei piani formativi governati dal servizio pubblico. Questa situazione, unita all’obbligatorietà dei crediti formativi, ha portato a una paradossale reazione di insofferenza da parte di tutti i soggetti coinvolti: le Regioni, per la scarsa rispondenza dei percorsi di sviluppo a livello locale; il livello centrale per il prevalere di logiche burocratico-amministrative che hanno gonfiato oltre misura la macchina degli accreditamenti; i professionisti che hanno vissuto l’obbligo di aggiornamento come vessatorio. Lo stesso mondo dell’industria coinvolto in un numero esorbitante di eventi“.

All’inizio del 2009 ci sarà un nuovo Accordo Stato Regioni che detterà il definitivo passaggio al nuovo sistema ECM, indirizzato dalla triade “Ministero-Professioni-Regioni” e basato sull’accreditamento dei provider.

aggiornamento
il 14 e 15 settembre 2009 a Cernobbio si terrà la prima Conferenza Nazionale sulla Formazione Continua in Medicina.
I lavori vedranno la Commissione Nazionale per la Formazione Continua presentare per la prima volta agli operatori del mercato le novità del nuovo Sistema di Formazione Continua approvato dalla stessa Commissione il 21 luglio 2009.

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carcinoma dell’utero: la conizzazione può aumentare le complicanze in corso di gravidanza

Lo screening citologico per le patologie neoplastiche della cervice uterina, realizzato in moltissimi paesi grazie al Pap-test, permette una diagnosi precoce che ha minimizzato la quantità lesioni intraepiteliali e di tumori invasivi. Tuttavia, in caso di diagnosi maligna accertata, non essendoci fattori di prognosi certi ed efficaci, si deve procedere alla conizzazione cervicale, per asportare il tessuto tumorale. Si tratta di un intervento chirurgico, eseguito in anestesia locale o generale, con tecnica tradizionale o con il laser, che permette di prelevare un cono di tessuto cervicale leso. Dal momento che, nei recenti anni, la scelta di avere una gravidanza viene sempre più posticipata nel tempo accade, o potrà accadere, sempre più spesso che una donna arrivi alla maternità con una storia di interventi di questo tipo alle spalle.

Una ricerca norvegese ha incluso nell’analisi un’ampia coorte di nascite avvenute tra il 1967 e il 2003. Il lasso di tempo ha permesso di valutare circa 15 mila parti in donne che si erano sottoposte alla conizzazione prima della gravidanza, altre 57 mila che avevano subito l’intervento dopo il parto e più di 2 milioni di nascite da donne che non avevano affrontato interventi rilevanti che fungevano da gruppo controllo. I ricercatori hanno rilevato che, tra le donne che avevano avuto una gravidanza dopo la conizzazione, la quota di parti pretermine, cioè prima della 37° settimana era più alta, 17,2%, rispetto alle donne che avevano partorito prima dell’intervento, 6,7%, percentuale simile, come si poteva immaginare, a quella riscontrata tra le donne non sottoposte a intervento. Inoltre, aumentava anche il rischio di aborto tardivo (entro la 24° settimana) fino a quattro volte, anche se l’età della gestante attenuava la differenza, e la probabilità di basso peso del bambino alla nascita. L’eccesso di rischio rilevato viene considerato rilevante dal punto di vista clinico, da parte degli autori della ricerca, e tutt’altro che trascurabile nella gestione di queste pazienti. E non potendo temporizzare gli eventi osservati, conizzazione, gravidanza e parto, i dati suggeriscono chiaramente che le donne in gravidanza, sottoposte in passato all’intervento, necessitano di una maggiore sorveglianza per migliorare gli esiti della gestazione. Una strategia che pagherebbe anche dal punto di vista della prevenzione delle nascite pretermine. Altrettanta attenzione è necessaria per le donne molto giovani o che comunque non hanno ancora avuto figli. Una diagnosi di neoplasia va valutata nell’ambito di un consenso informato sui rischi della conizzazione, senza escludere una fase di attesa vigile e controllata. E in ogni caso, qualora si procedesse alla chirurgia, che sia fatta nel modo e con le tecniche ottimali proprio per ridurre il danno cervicale ed evitare complicanze future.

Albrechtsen S et al. Pregnancy outcome in women before and after cervical conisation: population based cohort study. BMJ. 2008 Sep 18;337:a1343

Brunetta frainteso

Arriva la correzione del ministro Sacconi . . . 
Le dichiarazioni del ministro Brunetta sulla trasparenza dei curricula di tutte le funzioni professionali nelle Pubbliche amministrazioni sono state fraintese con riferimento ai medici ospedalieri, la cui elevata competenza è la regola, mentre i casi di incompetenza o negligenza sono l’eccezione.
Una corretta trasparenza non deve dare luogo  a una ingiustificata cultura del sospetto o del pregiudizio ma può – al contrario – essere la base per una corretta selezione dei migliori nelle carriere ospedaliere, a partire dai concorsi. Il governo vuole rivalutare la professione medica in tutte le sue espressioni, dalla regolazione più moderna dell’accesso alla formazione continua, alla trasparenza e correttezza dei concorsi, alla definizione del perimetro rispetto ad altre professioni contigue, alla tutela del rischio professionale fisiologico.

tiroide: croce e delizia

ho avuto la fortuna di imparare la diagnostica ecografica tiroidea seguendo l’attività di un collega di grande esperienza; sono riuscito a creare un canale di comunicazione diretta con alcuni specialisti per cui riesco, spesso, a seguire le sorti di pazienti complessi in modo da aver anche riscontro alle ipotesi diagnostiche che si pongono, il che fa esperienza ulteriore.
Ho visto di recente una paziente, giovane, a cui avevano segnalato – in altra sede – un nodulo tiroideo; ho avuto la fortuna di visitarla in un ambulatorio dotato di ecografo ultima generazione, apparecchio di cui mi fido. 
A mio giudizio il nodulo segnalato in passato praticamente non esisteva, si trattava di un artefatto ecografico generato da una particolare forma della porzione inferiore del lobo tiroideo; ho comunicato alla paziente le conclusioni, ho anche telefonato, prima di congedarla, alla specialista endocrinologa che la segue (persona che conosco molto bene e di cui ho stima assoluta) per comunicare la mia interpretazione dei reperti e poi l’ho mandata via (per quel che ci capisco io tranquilla) consigliandole comunque di andare a visita dall’endocrinologa secondo i tempi precedentemente stabiliti.
Oggi pomeriggio ho sentito – per altri motivi – la collega che mi racconta che la tal paziente si è presentata agli ambulatori delle urgenze, pochi giorni fa, per farsi spiegare meglio dagli endocrinologi.
Grande sorpresa: parlo, spiego, telefono addirittura al curante (in tempo reale, alla presenza della paziente) per comunicare e lei cosa fa? Va a visita urgente, anticipando i tempi del controllo programmato.
Ovviamente mi chiedo (riesco a rendermi conto che magari penso di aver fatto il meglio possibile ed invece così non è): non ho comunicato abbastanza ? 
Mi conforta sentire che la collega endocrinologa non la pensa così . . .

‘Tagli’ anche sulla burocrazia: (alcuni) certificati non più necessari

La manovra economica 2009-2011 introduce alcune novità
LIBRETTO SANITARIO Addio anche al libretto sanitario fino ad oggi richiesto al personale che si occupa di alimenti, dalla preparazione alla distribuzione. A questi lavoratori, comunque, bisognerà garantire un’adeguata preparazione igienico sanitaria prima dell’avvio dell’attività e aggiornamenti periodici. Sono cancellate, poi, le norme che prevedono la tessera sanitaria per le persone addette ai lavori domestici e alle visite mediche preventive per il lavoratore apprendista.
VACCINAZIONI Per quanto riguarda le vaccinazioni non sarà più necessario la presentare, quando si comincia la scuola dell’obbligo, la certificazione per le vaccinazioni antidifterica e antitetanica, antipoliomelitica e contro l’epatite virale B. Saranno i dirigenti scolastici a trasmettere all’azienda sanitaria locale, per la certificazione delle vaccinazioni, gli elenchi degli iscritti al primo anno delle scuole primarie e degli alunni iscritti per la prima volta.
CERTIFICATI CANCELLATI
Non è più obbligatorio farsi rilasciare i seguenti certificati medici
Sana e robusta costituzione per l’iscrizione agli istituti magistrali e ai corsi per infermiere, per la presentazione della domanda di partecipazione a concorsi indetti dalla Corte dei conti, per ottenere l’abilitazione alle funzioni di ufficiale della riscossione. Sana costituzione per i farmacisti; idoneità psico-fisica all’attività di maestro di sci; idoneità fisica al mestiere di fochino (che effettua il brillamento di mine con innesco elettrico e a fuoco); buona salute per la pratica sportiva non agonistica organizzata dagli istituti scolastici in attività para-scolastiche, ovvero organizzata dal Coni, da società sportive affiliate alle federazioni sportive nazionali, oppure dagli enti di promozione sportiva riconosciuti dal Coni. E ancora: idoneità fisica e psichica per la nomina a giudice onorario e a giudice onorario aggregato; idoneità fisica richiesta per il responsabile tecnico delle attività di riparazione dei veicoli e dei complessi di veicoli a motore.

320 miliardi di euro

bruciati solo ieri e solo in Europa in una sola seduta di borsa per la crisi finanziaria dei mutui sub-prime; una quantità esorbitante di soldi (soldi veri ? Quanti hanno veramente lavorato per generare quei soldi che sono scomparsi in una mattinata?) che rende l’idea di quanto poco possa valere il piano da 700 miliardi di dollari (al cambio attuale circa 500 miliardi di euro) del Governo Americano. Lo stesso Governo che obbliga i cittadini a pagare di tasca propria l’assistenza sanitaria (se vogliono che l’assistenza sia di qualità) ma che poi interviene, pesantemente, con i soldi dei cittadini (i soldi dello Stato sono soldi che forniremo noi lavoratori, giusto?) per coprire i danni fatti da una ristretta cricca di banchieri/speculatori che si sono regalati nel frattempo compensi faraonici (leggevo dello stipendio del gestore di un hedge fund: 300 milioni di dollari / anno).
E che succede in Italia ?

“Le recenti dichiarazioni del premier sulla necessità di privatizzare gli ospedali pubblici ci preoccupa per gli effetti destabilizzanti sul Ssn e soprattutto per i risvolti che questa decisione, se concretizzata, potrebbe avere sugli assistiti”. Questo il commento del segretario nazionale dell’Anaao Assomed, Carlo Lusenti, all’ipotesi di privatizzazione di molti nosocomi pubblici avanzata dal presidente del Consiglio Silvio Berlusconi per risolvere i problemi del sistema sanitario. “Il modello del project financing a cui pensa il Governo è già adottato in sanità – sottolinea Lusenti in una nota – ma interessa settori secondari quali mense, lavanderie, parcheggi eccetera, e non può in nessun modo, a nostro giudizio, interferire nell’assistenza che è e deve rimanere saldamente in mano al pubblico. La ventilata spartizione delle cure tra privato e pubblico, addirittura nello stesso ospedale, creerebbe inevitabilmente iniquità di accesso ed è destinata a moltiplicare modelli competitivi anomali, rivolti più alla quantità che alla qualità delle prestazioni. L’Anaao Assomed – prosegue il segretario nazionale del sindacato – nei suoi 50 anni di storia sindacale ha sempre promosso, presso la categoria e le forze politiche e sociali, il Servizio sanitario nazionale pubblico come modello operativo all’interno del quale elaborare l’insieme delle politiche sanitarie, nella consapevolezza che questo sia l’unico sistema in grado di garantire la tutela della salute con efficacia, equità e pari opportunità di accesso alle prestazioni richieste dai cittadini”. L’Anaao Assomed rifiuta anche i toni e il metodo del Governo. “Siamo stanchi – scrive Lusenti – di questi continui attacchi alla sanità senza neppure intravedere un progetto compiuto. Il Governo procede per slogan, si rifiuta di affrontare i problemi con senso di responsabilità, con l’unico risultato di gettare discredito su un settore così delicato e creare confusione nell’opinione pubblica. Invitiamo l’Esecutivo – conclude Lusenti – a mettere in campo strategie e interventi condivisi con tutti gli attori coinvolti, nell’esclusivo interesse e rispetto della salute dei cittadini italiani”

chirurgia bariatrica

strano termine per indicare una sotto-specialità chirurgica, che negli Stati Uniti è ormai diffusa e consolidata, con strutture dedicate esclusivamente a questo tipo di pazienti: gli obesi che si sottopongono ad interveto per ridurre la capienza dello stomaco e riuscire quindi a dimagrire.
Il bypass gastrico eseguito secondo la tecnica Roux-en-Y è l’intervento di chirurgia bariatrica più eseguito negli Stati Uniti. Gli esiti, quando l’operazione è eseguita in grandi centri con una bassa percentuale di complicazioni, riesce molto spesso a far ottenere ai pazienti una significativa perdita di peso con conseguente miglioramento della qualità della vita e delle patologie correlate all’obesità e un guadagno dell’aspettativa di vita. Tuttavia, esiste una casistica in cui gli effetti desiderati non sono ottenuti nonostante il successo tecnico dell’intervento. I fattori associati ai parziali o totali fallimenti della terapia chirurgica sono molti: genere maschile, il peso iniziale molto elevato, diabete, scarsa attività fisica dopo l’intervento, dimensione residua dello stomaco, scarso follow-up post chirurgico. Negli studi che si sono occupati di verificare i risultati delle terapie chirurgiche sono presenti alcune lacune, trascurando, per esempio, alcune variabili: valutare il diabete del paziente senza considerare il peso iniziale o viceversa, oppure non distinguere tra le diverse tecniche chirurgiche adottate. Fattore importante, quest’ultimo che influenza gli esiti nel lungo termine. Uno studio condotto dai ricercatori dell’Università della California, ha cercato di valutare i risultati considerando per la prima volta tutte le variabili possibili a un anno dall’intervento. Il gruppo preso in esame consisteva in 361 pazienti operati tra il primo gennaio 2003 e il 30 luglio 2006 presso l’ospedale dell’Università della California, a San Francisco. I dati, raccolti a 12 mesi da ogni intervento, hanno dimostrato che il diabete rappresenta un fattore di rischio importante per il fallimento parziale o totale del bypass gastrico, mentre età, sesso, peso preoperatorio, indice di massa corporea, accesso laparoscopico o con chirurgia aperta e ipertensione non influivano sulla perdita di peso dopo l’operazione. Sebbene questa ricerca sia stata effettuata su una coorte di pazienti operata presso un centro abbastanza importante, con variabili e caratteristiche che potrebbero essere riferite anche ad altri gruppi di pazienti, dati raccolti presso altre strutture potrebbero risultare differenti in funzione delle differenze demografiche e cliniche di altre ipotetiche coorti di pazienti. Per quanto riguarda i dati raccolti questa volta, è comunque possibile affermare che interventi di bypass gastrico consentono di ottenere importanti perdite di peso nella maggior parte dei pazienti. E’ probabile che una valutazione differente dei pazienti diabetici, con conseguente decisione di ridurre la superficie di stomaco rispetto a pazienti senza complicazioni metaboliche, possa essere utile per ottenere risultati migliori in percentuali più alte di pazienti. 
Campos GM et al; Factors Associated With Weight Loss After Gastric Bypass
Arch Surg. 2008;143(9):877-84

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