Il placebo: alleato o inganno?

L’uso di un placebo nella pratica clinica è un tema controverso sotto il profilo etico. L’effetto placebo si riferisce a un esito clinico favorevole determinato da un trattamento privo di proprietà intrinseche o di meccanismi di azione potenzialmente efficaci su un determinato problema di salute. L’effetto placebo è per lo più spiegato come il risultato di una aspettativa favorevole, di una credenza o speranza da parte del paziente. Fino ad alcuni decenni fa la somministrazione di sostanze inerti per promuovere un effetto placebo o per soddisfare le aspettative dei pazienti era abbastanza comune nella pratica medica. Con lo sviluppo della medicina basata sulle prove di efficacia e l’enfasi posta sul consenso informato, l’utilizzo di un trattamento placebo è stato ampiamente criticato, paragonandolo a un inganno, a una violazione dell’autonomia di decisione del paziente. Tuttavia i difensori del trattamento con placebo sostengono che questo modo di procedere può rappresentare uno dei più efficaci interventi in numerose condizioni cliniche di cronicità. Da una recente ricerca effettuata su circa 1.200 reumatologi ed internisti appartenenti all’American Medical Association – pubblicata sul British Medical Journal – è emerso che circa il 50% dei medici intervistati era portato a prescrivere in taluni casi un trattamento con placebo, ritenendolo eticamente consentito. I farmaci più frequentemente prescritti con questa finalità sono risultati i preparati a base di vitamine e gli analgesici, ma venivano utilizzati anche sedativi e antibiotici. Solo in una minoranza di casi veniva esplicitata al paziente la finalità del trattamento con placebo: per lo più il trattamento veniva descritto come potenzialmente benefico anche se non ‘tipicamente’ utilizzato per la condizione clinica presente. I medici specialisti interpellati, per la peculiarità della disciplina di appartenenza, sono spesso coinvolti nella terapia di pazienti affetti da malattie croniche debilitanti, di difficile trattamento. Tuttavia, questo tipo di atteggiamento non pare essere del tutto trasparente ed è riconducibile a differenti motivazioni. Se e in quali circostanze sia appropriato prescrivere un trattamento placebo, rimane tuttora oggetto di un acceso dibattito sotto il profilo etico e operativo.
Tilburt JC et al. BMJ 2008

Ginseng: scarse evidenze di interesse terapeutico e nessuna garanzia di innocuità

L’impiego delle erbe medicinali cresce più di qualsiasi altro trattamento alternativo al farmaco. I medici hanno spesso a che fare con pazienti che consumano regolarmente prodotti erboristici e che non informano il proprio medico curante di questo loro consumo
1. Molti prodotti erboristici presentano effetti avversi e diversi di essi possono interagire con i farmaci
2. Per questo motivo, una storia medica completa del paziente dovrebbe includere domande relative all’impiego di erbe officinali
3. I medici dovrebbero, a tale proposito, acquisire conoscenze in materia sufficienti a dare consigli responsabili ai propri pazienti.Il ginseng è uno dei prodotti erboristici più venduti per i più svariati motivi, tra i quali mantenimento della salute generale e miglioramento delle funzioni immunitarie
4. Come per tutte le sostanze impiegate in fitoterapia, ci si interroga sull’efficacia e sugli eventuali effetti indesiderati di questa pianta.
Con il nome “ginseng” sono note al pubblico soprattutto due specie di questa pianta: la specie cinese (Panax ginseng) e quella americana (Panax quinquefolium).
Il Panax ginseng è una pianta originaria della Cina, della Corea e del Giappone, di cui esistono due varietà (rossa e bianca).
Il ginseng americano si trova in Canada e negli USA. L’Eleutherococcus senticosus, conosciuta anche come ginseng siberiano, è una pianta spesso utilizzata in Occidente al posto del più costoso ginseng cinese.
Della pianta di ginseng si usa la radice che è molto carnosa e che, in virtù della sua forma somigliante al corpo umano, ne ha determinato il nome dal cinese jen shen (radice d’uomo). In fitoterapia si utilizza come decotto ma è comunemente commercializzata anche come polvere, infuso, capsule o compresse. Gli effetti del ginseng sarebbero da attribuire ad alcuni glicosidi (saponine) in esso contenuti: i ginsenosidi e gli eleuterosidi
Ginseng: un solo nome per piante e prodotti differenti
I ginsenosidi sono propri delle piante del genere Panax e vengono usati come marker compound per il controllo di qualità dei prodotti contenenti queste specie, mentre la quantità ed il tipo di ginsenosidi possono essere utili per differenziare tra loro le diverse specie di Panax. Ad esempio: il ginseng americano contiene una piccola quantità di ginsenosidi Rf, ha un rapporto tra ginsenosidi Rg1 e Rb1 inferiore rispetto al ginseng cinese e – conformemente agli effetti di questi ginsenosidi sul sistema nervoso centrale (Rg1 eccitante e Rb1 calmante) – viene considerato più bilanciato e meno stimolante del ginseng cinese.
Il ginseng siberiano viene preparato dalle radici essiccate di Eleutherococcus (o Acanthopanax) senticosus, una pianta che è della stessa famiglia (Araliaceae) ma di genere diverso dalle specie Panax e contiene eleuterosidi, sostanze attive chimicamente differenti dai ginsenosidi.
Gli eleuterosidi B (siringina) ed E sono tra i più abbondanti eleuterosidi presenti in E. senticosus e vengono usati come marker compound per i prodotti a base di questo genere di pianta.
I prodotti in commercio a base di ginseng vengono etichettati in base al genere di pianta e alle sostanze attive che contengono: Panax-ginsenosidi, E. senticosuseleuterosidi e miscugli contenenti Panax ed E. senticosus e quindi sia ginsenosidi che eleuterosidi.
Oltre a queste differenze qualitative è anche da tenere presente la notevole variabilità tra un prodotto e l’altro relativamente alla quantità di sostanze attive presenti.
Le concentrazioni di ginsenosidi possono variare di 15 volte (dallo 0,288 al 4,266 percentuale in peso) nelle polveri e nelle capsule e di 36 volte (da 0,361 a 12,993 g/L) negli estratti liquidi; quelle di eleuterosidi di 43 volte (dallo 0,041 all’1,766 percentuale in peso) nelle polveri fino a più di 200 volte (da 0,027 a 5,509 g/L) negli estratti liquidi.
Uno studio americano, condotto per valutare la variabilità di 25 preparazioni a base di ginseng in commercio, ha riscontrato che spesso le concentrazioni di sostanze attive contenute nel prodotto differiscono in maniera significativa dalle quantità riportate in etichetta. Dei 25 campioni testati nello studio, 11 erano etichettati come contenenti una concentrazione specifica di ginsenosidi ed eleuterosidi; di questi, 5 contenevano una concentrazione di ginsenosidi o eleuterosidi maggiore rispetto a quella riportata nell’etichetta e 6 una inferiore. Le concentrazioni potevano differire dal 10,8% fino al 327,7% rispetto al valore riportato in etichetta
6. Uso tradizionale del ginseng e assenza di evidenze per un possibile impiego terapeutico
Il ginseng è da tempo usato per le sue proprietà sedative, ipnotiche, afrodisiache, antidepressive o diuretiche e viene anche utilizzato per migliorare concentrazione e vigilanza.
Parziale sostegno all’uso tradizionale del ginseng è venuto da alcuni studi recenti che hanno mostrato risultati suggestivi che necessitano tuttavia di ulteriori conferme.
Le attività farmacologiche che sono state ipotizzate per il ginseng sono numerose e variano dalla stimolazione del sistema nervoso centrale alla modulazione del sistema immunitario e dagli effetti metabolici a quelli antitumorali.
Per quanto attiene in particolare all’attività sul metabolismo sembra che il ginseng possa accelerare la lipogenesi epatica ed aumentare l’immagazzinamento di glicogeno determinando un effetto ipoglicemizzante.
In soggetti affetti da diabete mellito di tipo 2 sia il ginseng cinese che quello americano sembrano produrre una riduzione della glicemia e dei livelli plasmatici di emoglobina glicosilata. Per questo motivo, l’uso di ginseng durante il trattamento con insulina od ipoglicemizzanti orali può essere causa di episodi di ipoglicemia5. Un altro studio ha poi mostrato che 3 g di ginseng americano possono attenuare la risposta glicemica ad un carico orale di 25 g di glucosio8; l’effetto è stato osservato in soggetti non diabetici e in pazienti con diabete di tipo 2.
A fronte di questi risultati, che sembrerebbero deporre a favore delle potenzialità terapeutiche del ginseng, occorre tenere presente quanto è stato dimostrato da una revisione sistematica di adeguata qualità che ha incluso 16 studi randomizzati, in doppio-cieco, controllati verso placebo, condotti utilizzando vari tipi di ginseng in differenti condizioni cliniche.
La revisione non ha fornito evidenze in favore dell’uso del ginseng in alcuna delle situazioni considerate.
Inoltre, una revisione non sistematica che ha valutato studi condotti sia sull’uomo che negli animali sull’impiego del ginseng come aiuto ergogenico per migliorare la prestazione fisica10 ha concluso che, anche in questo caso, mancano evidenze convincenti in favore dell’uso del ginseng.
Ginseng e interazione con il metabolismo di alcuni farmaci
Panax ginseng presenta diversi effetti avversi che vanno dall’insonnia, diarrea, sanguinamento vaginale, e mastalgia a forte emicrania, schizofrenia, e sindrome di Stevens-Johnson. L’incidenza di questi eventi risulta essere bassa, anche perché la maggior parte di essi raramente viene segnalata. Da segnalare con particolare attenzione è però l’interazione tra il ginseng e il warfarin, un anticoagulante orale comunemente usato.
Piante come il ginseng possono interagire con farmaci che hanno un indice terapeutico ristretto, come il warfarin. Un case report frequentemente citato ha mostrato una sostanziale diminuzione dell’effetto anticoagulante del warfarin dopo il consumo di ginseng in un paziente precedentemente trattato con warfarin in terapia stabile.
A tale proposito, è stato condotto uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato verso placebo, il quale ha valutato le interazioni tra ginseng americano e warfarin. Nello studio, della durata di 4 settimane, sono stati arruolati pazienti sani ai quali sono stati somministrati 5 mg/die di warfarin per i primi 3 giorni consecutivi della prima e della quarta settimana. A partire dalla seconda settimana, i pazienti sono stati destinati con assegnazione random a ricevere, per due volte al giorno e per 3 settimane consecutive, 1,0 g di ginseng americano o placebo. Il picco INR è diminuito significativamente dopo 2 settimane di somministrazione di ginseng rispetto a placebo (differenza tra ginseng e placebo: -0,19 [IC 95%: da -0,36 a -0,07]; P=0,0012).
Nel prescrivere il warfarin ai pazienti, il medico dovrebbe sempre chiedere loro se fanno uso di ginseng.
Conclusioni
Le numerose proprietà benefiche attribuite al ginseng ne hanno giustificato l’uso millenario partendo dalla medicina tradizionale cinese fino alla medicina tradizionale, naturale o non convenzionale occidentale oppure all’impiego quale integratore alimentare o semplice prodotto di libera vendita.
Purtroppo, i tentativi fatti per trovare conferma degli effetti terapeuticamente utili del ginseng, mediante studi o revisioni metodologicamente adeguati, hanno prodotto solo evidenze limitate.
Sono emersi, invece, dati preoccupanti sulla possibilità di interazioni potenzialmente pericolose con vari farmaci, in particolare con ipoglicemizzanti o anticoagulanti.

Agopuntura e mal di testa: la F.I.S.A. precisa

La F.I.S.A., Federazione Italiana delle Società di Agopuntura, contesta, in un comunicato, il messaggio parziale fornito da alcune testate giornalistiche italiane, riguardo a due revisioni Cochrane sul ricorso all’agopuntura nel mal di testa. Secondo il comunicato F.I.S.A., infatti, i risultati delle due revisioni sono, in realtà, estremamente favorevoli all’agopuntura. Le due revisioni hanno preso in esame 33 trial, più di 6700 pazienti seguiti per un periodo variabile dalle 8 settimane fino ai tre mesi dal trattamento, con lo scopo di determinare se l’agopuntura sia più efficace del solo trattamento farmacologico e dell’agopuntura shame (quella controllo) e se sia efficace quanto altri interventi come fisioterapia e massaggi. Entrambe le revisioni, sottolineano dalla F.I.S.A., hanno concluso come l’agopuntura possa essere un valido approccio non farmacologico e fornisca un beneficio aggiuntivo rispetto al solo trattamento degli attacchi acuti o al trattamento di routine.

L’unica perplessità riguarda il confronto con l’agopuntura ed il placebo da cui non si evidenziano differenze significative.

Ciononostante gli autori concludono come l’agopuntura dovrebbe essere considerata una normale opzione di trattamento nei pazienti emicranici che desiderano sottoporvisi. Ecco perché, secondo la Federazione degli agopuntori, è fuorviante trarre la notizia, come fatto da alcune testate, che l’azione dell’agopuntura è riferibile unicamente all’effetto placebo, effetto peraltro riscontrabile in qualsiasi atto terapeutico, e che l’importante per l’efficacia dell’agopuntura è non dire al paziente che non funziona. Una non verità scientifica, conclude il comunicato, che la F.I.S.A. contesta anche a tutela dei circa 3000 medici agopuntori che operano in Italia.

Agopuntura, Effetti positivi anche con aghi messi a caso: solo effetto placebo ?

L’agopuntura funziona, a patto che ai pazienti non si riveli che in realtà non funziona. Sembra un paradosso, ma è la sostanza di una delle più ampie ricerche mai condotte su questa antichissima forma di terapia contro le nevralgie di ogni genere e molti altri tipi di mali, usata da oltre cinquemila anni in Estremo Oriente, da tempo diventata molto diffusa e popolare come forma di medicina alternativa anche in Occidente. Eppure i suoi effetti terapeutici sono per la maggior parte nella mente dei pazienti, influendo psicologicamente su di loro come un placebo: convinti di ricevere una cura utile, vi reagiscono positivamente, con una scomparsa o un’attenuazione dei dolori di cui soffrono, anche se in effetti non si riscontrano benefici effettivi. L’esperimento in questione ha infatti appurato che, se gli aghi vengono conficcati nei punti sbagliati del corpo, ossia non lungo le linee di pressione su cui dovrebbero trovarsi per incidere sul sistema nervoso, i risultati sul malato sono praticamente identici. Se non è il modo in cui sono disposti gli aghi a determinare una “guarigione”, commentano gli scienziati, allora dev’essere la psiche umana che provoca una sensazione di benessere. La ricerca è stata pubblicata su Cochrane Library, la rivista della Cochrane Collaboration, l’organizzazione che si occupa della revisione critica degli studi clinici internazionali, riportata dalla Bbc. Lo studio è stato condotto da ricercatori del Centro per la ricerca medica complementare dell’Università Tecnica di Monaco, ha esaminato una serie di trentatré esperimenti compiuti su un campione molto esteso di persone: ben 6.736 pazienti, sofferenti di forti emicranie e mal di testa. Alcuni sono stati sottoposti all’agopuntura tradizionale, seguendo i punti di pressione del corpo. Altri invece hanno ricevuto una forma di “falsa” agopuntura, con gli aghi disposti a casaccio o nei punti sbagliati. Il risultato sorprendente è stato che tutti hanno registrato benefici dal trattamento, paragonabili a quelli ottenuti attraverso analgesici o altri medicinali per diminuire il dolore. “Gran parte dei vantaggi clinici dell’agopuntura sembrano essere derivati da effetti non legati alla collocazione degli aghi, bensì a un forte effetto placebo”, afferma il professor Klaus Linde, che ha diretto la ricerca. “Con questo – aggiunge Linde, per puntualizzare – non intendiamo dire che l’agopuntura non funziona in assoluto, ma che la selezione di specifici punti del corpo appare meno importante di quanto molti di coloro che praticano questo trattamento hanno ritenuto fino ad ora”. Più importante sarebbe invece il convincimento del paziente: se questi crede che la cura sia valida, il suo cervello reagirà in modo da procurargli dei benefici. Come il placebo, la pillolina di zucchero che non contiene alcun medicinale, ma che viene data in test clinici per appurare, appunto, le differenze con medicinali veri e propri, l’agopuntura avrebbe dunque un effetto innanzitutto di carattere psicologico. Si tratta, sottolineano i ricercatori tedeschi, soltanto di un’ipotesi: “Senza dubbio saranno necessarie ulteriori ricerche per capire esattamente come funziona questa terapia prima che venga prescritta ai pazienti”, osserva il professor Linde. “I medici devono sapere quanto a lungo si protrarranno gli effetti positivi dell’agopuntura e se dei terapisti più esperti possono effettivamente ottenere risultati migliori di terapiste che hanno avuto soltanto un addestramento di base”.

8 regole per curare bene

I medici sono ben consapevoli che un buon rapporto con il paziente è di fondamentale importanza per il successo della cura: tutti i giorni capita di dover convincere un paziente a sottoporsi ad un determinato esame; l’educazione all’uso corretto dei farmaci è un aspetto essenziale del processo terapeutico; una relazione personale valida può in certi casi di per sé esercitare un effetto ‘placebo’; il cambiamento di stili di vita non favorevoli passa attraverso un’opera non facile di convincimento e persuasione.
Tutti questi aspetti del rapporto medico-paziente, che vanno inseriti in una logica di etica medica ed a cui si pensa troppo poco durante la pratica medica, sono assai spesso sopravanzati da una rincorsa verso le più recenti ed aggiornate indicazioni terapeutiche e da una giusta attenzione alle raccomandazioni e linee-guida presenti nella letteratura medica. Tuttavia non è opportuno dimenticarsi di questi temi: alcuni episodi più o meno recenti (basti pensare al fenomeno della cura Di Bella) ci insegnano a non trascurare questi aspetti della nostra professione. In un recente articolo comparso sugli Annals of Internal Medicine ( 2008; 149: 720), L.R. Churchill individua 8 regole semplici da seguire nella relazione con i pazienti:
1) occuparsi anche di piccole cose, come stringere la mano, sorridere, prestare attenzione
2) dedicare tutto il tempo necessario, per ascoltare con la dovuta calma ed interesse il malato
3) mantenere un atteggiamento aperto e disponibile
4) comportarsi in modo gradevole
5) rimuovere le barriere e creare dei collegamenti
6) lasciare che il paziente spieghi ciò che ha compreso della sintomatologia o della malattia accusata, delle proprie paure e speranze
7) dimostrare autorevolezza
8 ) mantenere attenzione ai problemi e dimostrarsi degni di fiducia.
Queste capacità ed attitudini relazionali sono raramente studiate in modo sistematico e vengono considerate come un aspetto non scientifico della medicina, di una medicina cioè intesa come ‘arte’. Tuttavia questi temi relativi al rapporto medico-paziente rimangono centrali per una migliore qualità delle cure.
Annals of Internal Medicine 2008; 149: 720-724

Dottore … mi posso fidare?

dottore mi posso fidare

dottore mi posso fidare

Tra medico e paziente non sempre la comunicazione è davvero efficace. Tra le tante possibili cause di incomprensione, una ricorre costante: il linguaggio specialistico. Alla necessità di un ponte tra medico e paziente, di una zona franca in cui si parla la stessa lingua, risponde Giorgio Dobrilla in questo libro davvero per tutti, indirizzato al grande pubblico ma che parla anche a medici di base, specialisti e studenti in medicina. Una traduzione utile e chiara dal medichese di alcuni concetti fondamentali del mondo della ricerca medica, per affrontare il delicato problema dell’efficacia delle cure, alla scoperta dell’insospettabile potere dell’effetto placebo e fino agli ipotetici successi delle terapie alternative.

Un manuale di Giorgio Dobrilla che offre ai medici di base, agli studenti di medicina, ma anche ai lettori non esperti una guida per orientarsi nel campo della Sanità, dove, mentre si verifica un progredire continuo della scienza medica, sembra invece diminuire la fiducia nei suoi confronti da parte di chi deve usufruire delle grandi opportunità e capacità curative che essa è oggi in grado di offrire. Le questioni della comunicazione fra medico e paziente, il problema della ricerca, l’effetto placebo, la tossicità di molti farmaci, l’evidence based medicine, le cure alternative sono alcuni dei temi trattati con un linguaggio semplice, non medico, che permetterà ad ogni tipo di lettore una facile comprensione degli argomenti trattati.

Giorgio Dobrilla, triestino di nascita, è primario gastroenterologo emerito dell’Ospedale Regionale di Bolzano. Attualmente è professore a contratto all’Università di Parma. È autore di numerosi testi di divulgazione scientifica e di educazione alla medicina.
Dottore…mi posso fidare?
Avverbi Edizioni
pp. 198
euro 14

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