Screening del Tumore della Prostata

riporto l’articolo di Paolo Spriano – Medico di Medicina Generale

ecografia transrettale della prostata

ecografia transrettale della prostata

La modalità di screening del tumore della prostata mediante dosaggio dell’Antigene Prostatico-Specifico (PSA) è oggetto da tempo di una controversa discussione scientifica a causa della non univoca interpretazione degli esperti sul bilancio tra il beneficio che determina sulla mortalità e i danni potenziali derivanti dalla sovradiagnosi. Da più di 20 anni il PSA è un metodo disponibile nella pratica clinica per identificare il tumore della prostata in soggetti asintomatici. Il suo utilizzo ha avuto un impatto drammatico sui dati di incidenza del tumore prostatico, modificando anche la mortalità specifica, ma senza permettere di discriminare i casi da trattare da quelli che non lo necessitano. Infatti la maggior parte dei tumori della prostata cresce lentamente e in molti soggetti con carcinoma della prostata questa non sarà la causa di morte. In questi casi lo screening espone il paziente al rischio di inutili e possibili effetti negativi conseguenti al trattamento con chirurgia, terapia ormonale o radioterapia. Da qui la necessità di orientare l’intervento medico solo dopo un attento bilancio tra rischi e benefici derivati dallo screening.

La US Preventive Services Task Force (USPSTF) ha recentemente pubblicato sugli Annals of Internal Medicine1 un aggiornamento con le evidenze disponibili dal 2008, anno in cui aveva consigliato di non sottoporre a screening con PSA soggetti di età superiore ai 75 anni senza fornire un ulteriore raccomandazione per gli uomini più giovani a causa delle insufficienti evidenze disponibili. Dopo un esame degli elementi di prova sui benefici e i rischi dello screening con PSA e il trattamento del cancro alla prostata localizzato, la USPSTF si è espressa contro il PSA di screening per uomini di ogni età perché, anche se i dati disponibili mostrano che lo screening salva delle vite, il numero di vite salvate è limitato e il rischio comprovato di danno supera ogni potenziale beneficio.

Questa raccomandazione ha determinato la presa di posizione critica della AUA (American Urological Association)2 che ritiene di non dover scoraggiare i MMG a prescrivere un test del PSA ai propri pazienti, ma di doversi concentrare sul modo migliore di orientare i medici in materia di screening mirati e su come consigliare i pazienti considerando il rischio individuale per il tumore della prostata. Operazione non semplice in contesti dove per molto tempo un management del carcinoma della prostata orientato alla precoce identificazione e al successivo trattamento aggressivo ha generato nei pazienti una fede cieca in questo tipo di approccio con una scarsa comprensione dei danni che lo screening e gli interventi medici possono causare.

In questi mesi la discussione scientifica si è concentrata essenzialmente sull’interpretazione dei più recenti risultati di follow up disponibili dai trials in corso. Il Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening trial3 dopo 13 anni non ha dimostrato una riduzione di mortalità nel gruppo di screening e questo essenzialmente per l’alta percentuale di contaminazione dei test effettuati fuori dallo studio. Infatti il 44% dei soggetti aveva eseguito un PSA prima della randomizzazione e circa l’85% degli uomini, nei due bracci del trial, ha eseguito almeno un PSA di screening. L’European Randomized Study Screening for Prostate Cancer (ERSPC)4 ha pubblicato i risultati a 11 anni di follow up che dimostrano una significativa riduzione della mortalità relativa per cancro della prostata (27%) nei soggetti in screening, che scende al 29% dopo correzione per i bias di selezione. Un risultato ancor più evidente è fornito dal trial di Göteborg5 in cui la mortalità relativa si è ridotta del 44% dopo 14 anni di follow up. Fin qui è evidente un beneficio dello screening del PSA in termini di riduzione della mortalità relativa, aumento del guadagno di anni di vita e di riduzione dei casi di malattia avanzata alla diagnosi. Però lo screening con PSA è associato a sostanziali effetti sfavorevoli. Nell’ERSPC l’incidenza cumulativa nel gruppo d’intervento è stata del 7,4% rispetto al 5,1% dei controlli con una percentuale di questi tumori (10 – 56%) che non avrebbe dato sintomi clinici. Questi casi, attribuibili alla sovradiagnosi, sono spesso trattati con il rischio di provocare eventi avversi che possono accompagnare il paziente per un periodo molto lungo (dai 5 ai 12 anni) e quindi molto prima che si presentino i sintomi strettamente correlati al tumore. Da qui la necessità di fare un bilancio tra rischi e benefici, ma con il problema di mettere a confronto esiti a differente unità di misura per i benefici (morti evitate) e per rischi (sovra-trattamento, disfunzione erettile e intestinale, incontinenza urinaria).

I ricercatori del Trial Europeo hanno pubblicato sul New England Journal of Medicine6 i risultati di una analisi di simulazione dello screning che potrebbe rispondere ad un quesito cruciale e ad oggi senza risposta – “Si può vivere più a lungo e meglio dopo lo screening?” .

Il modello ha integrato i risultati di mortalità dell’ERSPC, le probabilità di complicanze avverse legate alla diagnosi e correlate al trattamento (ad esempio, incontinenza, impotenza), e le stime di decremento in termini di qualità di vita in seguito a questi esiti avversi. Usando come unità di misura univoca, sia per la valutazione dei rischi che dei benefici, il quality-adjusted life years (QUALYs) il modello ha previsto che lo screening di 1000 uomini di età tra 55 e69 anni ogni anno avrebbe allungato la vita di 9 uomini con una media di 8 anni ciascuno e avrebbe prodotto un incremento su 1000 uomini di circa 73 anni di vita. Tuttavia, quando il modello ha considerato gli effetti negativi sulla qualità della vita (di tutti gli uomini che si sottopongono a screening, biopsia e trattamento), il beneficio dello screening corretto per il QALYs è sceso da 73 a 56 anni acquisiti ogni 1000 uomini. Variando il peso degli eventi avversi nella stima del modello più favorevole lo screening aggiunge 97 QUALYs per 1000 uomini, mentre per la stima meno favorevole determina una perdita di 21 QUALYs, ovvero potrebbe essere dannoso. Questi risultati confermano che il valore dello screening con PSA dipende sostanzialmente da come si pesano i rischi e i benefici. L’altro aspetto clamoroso di questa analisi teorica è il vantaggio stimato (9 morti evitate per tumore della prostata ogni 1000 soggetti) che è nove volte più grande di quello che in realtà è stato dimostrato finora nell’ERSPC (1 morto evitato ogni 1000 uomini dopo un follow up medio di 11 anni).

Questa enorme differenza tra beneficio stimato e risultati effettivi consiglia grande prudenza nel trarre conclusioni. La raccomandazione dell’USPSTF si pone contro lo screening di massa del PSA, ma i pazienti continuano a richiedere il test a causa della storia famigliare o per fattori, come l’etnia, associati ad un maggior rischio di cancro alla prostata, o semplicemente per una particolare preoccupazione individuale. In questi casi i medici dovrebbero rendere consapevoli i loro pazienti dei rischi e dei benefici provati e non provati dello screening con PSA, in una pratica medica orientata dalle evidenze verso scelte condivise.

Bibliografia

Moyer VA. and on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement Ann Intern Med 2012;157:120-34

American Urological Association AUA DISPUTES PANEL’S RECOMMENDATIONS ON PROSTATE CANCER SCREENING AUA News 2012 May 21

Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL III, et al. Prostate cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: mortality results after 13 years of follow-up . J Natl Cancer Inst 2012;104:125-132

Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med 2012;366:981-990

Hugosson J, Carlsson S, Aus G, et al. Mortality results from the Göteborg randomised population-based prostate-cancer screening trial . Lancet Oncol 2010;11:725-732

Heijnsdijk EAM et al. Quality-of-life effects of prostate-specific antigen screening . N Engl J Med 2012; 67:595

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Il cancro di prostata: cosa fare e quando farlo

ecografia transrettale della prostata

Presso il Centro Oncologico Fiorentino (Via Ragionieri, 101 – 50019 Sesto Fiorentino FI) il 6 Dicembre 2012 avrà luogo un incontro organizzato dal Dott. Carlo Biagini dal titolo “Il cancro di prostata: cosa fare e quando farlo”.
L’evento ha ottenuto 4 crediti formativi ECM (per un numero massimo di 30 partecipanti; Superato tale numero di iscritti, non potrà essere garantita l’assegnazione dei crediti ECM) per le Figure Professionali del Tecnico Sanitario di Radiologia Medica, dell’Infermiere e del Medico Chirurgo nelle discipline di: Medicina Generale (Medici di Famiglia), Anatomia Patologica, Igiene, Epidemiologia e Sanità pubblica, Oncologia, Patologia clinica (Laboratorio di Analisi chimico-cliniche e Microbiologia), Radioterapia, Chirurgia Generale, Radiodiagnostica.

La quota di iscrizione prevista è di euro 20,00. Tale quota potrà essere saldata il giorno del Corso oppure tramite bonifico bancario alle seguenti coordinate:

NICO Srl
Banca di Credito Cooperativo di Signa IBAN IT34N0886638110000000081105

IPB ipertrofia prostatica benigna: Serenoa repens non ha effetto

continuate a seguirmi su www.berardino.info ove aggiorno il blog con frequenza (quasi) giornaliera 😉

ecografia transrettale della prostata

Non lo dico io: è la sintesi estrema dell’articolo pubblicato, recentemente, da Barry sulla prestigiosa rivista JAMA che pubblica i risultati di un trial clinico sull’efficacia dell’estratto lipoideo dei frutti di Serenoa repens, nota anche come palma nana, somministrata a dosi aumentate progressivamente fino a 960 mg al giorno, per il trattamento dell’ipertrofia prostatica benigna IPB.
Il trial dimostra non solo una mancanza di efficacia rispetto al placebo, ma addirittura un lieve ma significativo miglioramento della sintomatologia nel gruppo placebo.

A seguire alcune precisazioni, che limano il proclama di inefficacia del titolo, a cura di Luigi Gori del Centro di Medicina Integrativa, AOU Careggi

Non siamo d’accordo con i risultati, non solo sulla base della nostra esperienza giornaliera, ma anche per la qualità di altre pubblicazioni non meno prestigiose, che ci spingono ad alcune riflessioni. In primo luogo i pazienti che possono essere efficacemente trattati sono ad uno stadio iniziale di malattia e cioè hanno una AUASI (American Urological Association Symptom Index) di livello medio-basso, perchè l’estratto funziona nelle fasi iniziali della malattia, e cioè in soggetti giovani e che hanno volumi della prostata minori. Mentre metà dei pazienti aveva genericamente più di 61 anni. Ricordiamo inoltre che uno dei motivi del successo della Serenoa repens è la ridotta incidenza di effetti collaterali, tra cui non certo trascurabile nel giovane l’impotentia coeundi. Entrando nel merito della metodologia a nostro giudizio l’analisi dei risultati è corretta nell’intento ma cagionevole di importanti bias infatti si sono utilizzati come misurazione dell’efficacia soprattutto dati sintomatologici, basandosi su numerosi (forse troppi) score dalla frequenza della minzione notturna alla sintomatolgia dolorosa. Come confermato da letteratura specifica (Rhodes, Urology 1995), questa analisi dimostra che lo score può essere notevolmente influenzato dal metodo di valutazione del paziente: infatti se si adotta una valutazione diretta del paziente e non un questionario anonimo inviato a domicilio, i pazienti possono essere fortemente influenzati in positivo quando devono riportare ad un intervistatore i propri sintomi, ed in particolare che, se il paziente è giovane e in buona salute, tende a minimizzare la propria sintomatologia come enuresi notturna, disfunzione erettile, qualità della vita sessuale di fronte ad una giovane infermiera o un assistente alla ricerca. Tanto più anche lo stesso Barry (J Urology 1995) in un precedente lavoro scientifico confermava  questo dato dimostrando che c’è una tendenza verso punteggi più alti nelle interviste cliniche rispetto all’uso di questionari. Inoltre secondo la nostra esperienza e anche la letteratura la somministrazione di Serenoa repens per il trattamento dell’ipertrofia prostatica benigna dovrebbe essere raccomandata in pazienti giovani con sintomatologia da lieve a media con AUASI < 10, mentre in questo lavoro scientifico sono stati inclusi pazienti con AUASI medio di 14.5 (intervallo tra 8 e 24), quindi inclusi anche pazienti con malattia sostanzialmente avanzata. A nostro giudizio, per questo tipo di studio i pazienti dovrebbero essere stratificati in gruppi per età e grado di malattia utilizzando l’AUASI o altri indici. Lascia molto perplessi anche il fatto che il principale effetto collaterale registrato sia di gran lunga la comparsa di dolori muscolari, mentre è ben noto che l’estratto lipoideo di Serenoa repens può dare sopratutto disturbi di tipo dispeptico e per questo ne viene raccomandata l’assunzione dopo i pasti, tanto più che nell’ultima fase dello studio si arriva a triplicare la dose media raccomandata; e ancora lascia perplessi che tra gli effetti avversi sia compreso l’aumento del PSA e disturbi genitourinari non meglio specificati, che forse andavano inseriti nella valutazione sintomatologica complessiva. Ma l’elemento in questo studio che ci ha stupiti è l’ottimo effetto terapeutico del placebo, la cui efficacia risulta addirittura superiore alla Serenoa. Teoricamente potrebbero essersi sbagliati anche tutti gli studi precedenti che ne provano l’efficacia, ma che il gruppo placebo abbia così significativi miglioramenti tali quindi da far scomparire la differenza con il gruppo dei pazienti a cui viene somministrata la Serenoa è francamente abbastanza strano. Tanto più che per esempio il gruppo dei pazienti con età superire a 61 anni, nel gruppo trattamento passa da un AUASI medio di 19,3 a 14,6 (che è un buon risultato) senza nessun significato statistico è un po’ impressionante, tanto da far pensare che gli estratti usati abbiano qualche problema di biodisponibilità. La Cochrane collaboration che nel 2003 aveva dato parere favorevole sull’efficacia del trattamento, nel 2009 è tornata sui suoi passi, ma un chiaro limite di queste metanalisi è il fatto che si basano sostanzialmente e anche meritoriamente solo su calcoli statistici, vengono quindi messi insieme anche lavori scientifici che sono apparentemente simili ma che ad un esperto possono apparire molto diversi tra loro, in questo caso senza una piena valutazione della stratificazione dei pazienti ed in particolare del tipo di estratto, non potendosi più dimostrare la reale differenza clinica rispetto al placebo risultano conclusioni negative, come in effetti avviene spesso nelle metanalisi, che pure restano uno strumento scientifico fondamentale per qualsiasi ricercatore.

Barry MJ, Meleh S, L JY, et al.
Effect of Increasing Dose of Saw Palmetto Extract on 
Lower Urinary Tract Symptoms. A Randomized Trial.
Jama 2011; 306: 1344-1351
RhodesT, Girman CJ, Jacobsen SJ, et al. Does the mode of questionnaire administration affect the reporting of urinary symptoms? Urology 1995; 46: 341-345
Barry MJ, Fowler FJ, Chang Y, et al. The American Urological Association Symptom Index: dose mode of administration affects its psychometric properties? J Urol 1995; 154:1056-9


l’industria del cancro della prostata, ovvero della inutilità del dosaggio del PSA

beh, non lo dico io: lo afferma una prestigiosa rivista di economia inglese, the Economist (articolo integrale, in inglese Difference Engine: Blissful ignorance).
MEN in America, Europe and other developed regions of the world have a 16% chance of being diagnosed with prostate cancer at some point during their lives—and yet they have only a 3% chance of dying from the disease. Despite the statistics, an industry has grown up around treating prostate cancer which, in most cases, would be best left well alone. The problem is finding the few instances where the cancer is aggressive enough to spread. Unfortunately, lacking better diagnostics, 48 men have to be needlessly treated—at considerable discomfort and possible change in lifestyle for the worse—so that one man’s life may be spared.

TrimProb (Tissue Resonance InterferoMeter Probe): diagnosi non invasiva ed affidabile (?) del cancro

TrimProb (Tissue Resonance InterferoMeter Probe) è  una  bacchetta-sonda, che emette onde elettromagnetiche a diverse frequenze, la quale collegata a uno speciale elaboratore permetterebbe di discriminare la presenza di tumore in maniera non invasiva: se il ricevitore non registra alcuna interferenza, vuol dire che la prostata è sana; se, invece, il segnale generato dalla sonda si modifica dopo aver incontrato i tessuti, significa che nell’organo possono essere presenti cellule anomale.
Il segnale viene immediatamente tradotto da un software in una forma grafica facilmente interpretabile dal medico sullo schermo del PC

L’idea è dello scienziato Vedruccio Clarbruno, la realizzazione è tutta italiana (Laboratorio Elettromagnetismo Avanzato dello stabilimento torinese di Galileo Avionica). Ne ho trovato traccia su Facebook e, andando ad approfondire, devo affermare che non è la solita bufala (su PubMed trovo alcuni articoli che ne ipotizzano l’efficacia, pur evidenziando la necessità di ulteriori dimostrazioni): il dispositivo esiste, esistono alcune pubblicazioni scientifiche, pare che sia stato messo prematuramente in pensione . . .

Bellorofonte C, Vedruccio C, Tombolini P, Ruoppolo M, Tubaro A.
Non-invasive detection of prostate cancer by electromagnetic interaction.
Eur Urol. 2005 Jan;47(1):29-37; discussion 37.
The results of this study confirm the possibility of electromagnetic detection of cancer. An extracorporeal scan by the TRIMprob can identify patients at risk for prostate cancer, and recognise those in whom the risk is extremely low. The results of the present study represent a proof-of-concept, which may open a new field of medicine.

Il mio ex primario, che ha avuto modo di testarlo sul campo personalmente, non è molto d’accordo sull’efficacia di questa strumentazione.

6 caffè (almeno) al giorno

caffè anti-cancro?

tolgono il medico di torno: gli uomini che bevono regolarmente grandi quantità di caffè  sembrano avere un rischio considerevolmente più basso di sviluppare il cancro della prostata, la più diffusa forma tumorale del sesso maschile. Lo afferma uno studio dell’università di Harvard, una ricerca preliminare, sulle cui conclusioni gravano ancora parecchi dubbi da parte della comunità scientifica.
Consumare sei o più tazze di caffè al giorno, afferma lo studio di Harvard, è associato con una riduzione del 20 per cento del rischio di qualsiasi tipo di tumore alla prostata. Gli uomini che bevono ancora più caffè vedono diminuire il rischio di ammalarsi della forma più aggressiva della malattia addirittura del 60 per cento, sempre secondo la ricerca dell’università americana. Anche berne soltanto tre tazze al giorno farebbe calare il rischio del cancro alla prostata del 30 per cento. Trattandosi di un’indagine condotta negli Stati Uniti, le tazze sono quelle grandi, da cappuccino per intendersi, non le tazzine da caffè espresso. Gli studiosi  attribuiscono l’effetto positivo agli antiossidanti e ad altri agenti chimici presenti nel caffè, ma non alla caffeina.
Lo studio, diretto da Lorelei Mucci, epidemiologo della Harvard School of Publich Health, ha coinvolto 45 mila uomini americani che hanno riportato il loro consumo di caffè tra il 1986 e il 2006.

Kathryn M. Wilson et al
Coffee Consumption and Prostate Cancer Risk and Progression in the Health Professionals Follow-up Study
JNCI J Natl Cancer Inst (2011) doi: 10.1093/jnci/djr151

Il caffè avrebbe un ruolo protettivo anche contro il cancro della bocca.

cancro della prostata: a rischio di suicidio?

ecografia transrettale della prostata

Mentre l’incidenza del cancro della prostata nei paesi occidentali è raddoppiata negli ultimi 30 anni, la sua mortalità è rimasta invariata; rimangono dubbi sullo screening con il PSA, gli esperti sono tuttora divisi sui potenziali benefici e rischi. Nei casi di diagnosi di tumore della prostata l’efficacia dei trattamenti può essere correlata alla loro tempestività di esecuzione, sempre nell’incertezza di possibili conseguenze rilevanti come impotenza ed incontinenza urinaria nel caso di prostatectomia e con un’elevata morbidità nel caso di cancro della prostata metastatico che comprende tra l’altro anemia, perdita di peso, fratture patologiche, compressione del midollo spinale, dolore, ematuria e insufficienza renale cronica.
Quindi un paziente che riceve la diagnosi di tumore della prostata è comunque sottoposto ad un evento stressante che andrebbe opportunamente considerato da parte del medico nell’ambito di una crescente evidenza che eventi di vita che provocano stress al paziente possono aumentarne il rischio di ammalare o di morire per malattie cardiovascolari o malattie mentali.
Il suicidio rappresenta 1,5% di tutti i decessi ed è la decima causa di morte nel mondo: di solito un evento esterno innesca il suicidio in soggetti psicologicamente labili. Negli uomini anziani, il suicidio è fortemente legata al disturbo psichiatrico, con la depressione come fattore principale. La rigidità cognitiva e i tratti ossessivi sembrano aumentarne il rischio, probabilmente perché minano la capacità degli anziani di affrontare le sfide dell’invecchiamento della popolazione, che spesso richiedono modifiche sostanziali. Le malattie fisiche, i lutti e la perdita di indipendenza sono altri fattori importanti.
Alcuni studi recenti hanno dimostrato un’associazione significativa tra la diagnosi di cancro alla prostata e l’aumento dell’incidenza di suicidio: uomini con cancro prostatico localmente avanzato e metastatico sono ad aumentato rischio di suicidio durante l’anno che segue alla diagnosi. Quindi anche se il suicidio si manifesta solo in una piccola percentuale di soggetti con ansia grave, disturbi dell’umore o depressione, questi risultati meritano considerazione. L’attenzione del team di cura viene richiamata sul peso di questi sintomi e su comunicazione e spiegazione accurate di malattia, trattamento e prognosi.
In conclusione queste evidenze orientano i mmg e gli specialisti urologi e oncologi a considerare le tecniche di counseling psicologico per avviare uno screening precoce del cancro della prostata in uomini asintomatici e per monitorare correttamene la salute psichica dei pazienti di nuova diagnosi di cancro alla prostata sintomatici al fine di saper individuare i soggetti ad aumentato rischio di suicidio.

Fall, K. et al.
Immediate risk for cardiovascular events and suicide following a prostate cancer diagnosis: prospective cohort study.
PLoS Med. 6, e1000197 (2009)
Fang, F. et al.
Immediate risk of suicide and cardiovascular death after a prostate cancer diagnosis: cohort study in the United States.
J. Natl Cancer Inst. 102, 307–314 (2010).
Bill-Axelson, A. et al.
Suicide risk in men with prostate-specific antigen-detected early prostate cancer: a nationwide population-based cohort study from PCBaSe
Sweden. Eur. Urol. 57, 390–395 (2010).

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