PSA e carcinoma della prostata

Il cancro della prostata è una delle principali cause di morte per malattie oncologiche tra gli uomini, nei paesi sviluppati. Recentemente sono stati pubblicati su The Lancet Oncology i primi risultati di uno studio di screening randomizzato controllato iniziato nel dicembre 1994 nel quale sono stati scelti 20.000 uomini, nati tra il 1930 e il 1944, dal registro della popolazione di Goteborg. Lo studio dimostra come in questa popolazione la mortalità per carcinoma della prostata è stato ridotto quasi della metà (44%). Tuttavia il rischio di diagnosi in eccesso è rilevante, anche se il numero di soggetti da sottoporre a screening necessario per il trattamento (NNT) è paragonabile a quello degli screening per il tumore della mammella e con un beneficio migliore rispetto ad altri programmi di diagnosi precoce.
Resta aperto il dibattito sulla riproducibilità dei risultati in altre popolazioni e altri contesti dove il dosaggio del PSA effettuato con modalità opportunistica è comune nella pratica clinica, a differenza della Svezia.
Questi risultati ricordano al MMG che è facile, in soggetti maschi al di sopra dei 50 anni, prescrivere tra gli altri esami il PSA, ma non è poi facile decidere che cosa fare di fronte ad un PSA alterato: il rischio è di generare sovradiagnosi identificando neoplasie non letali e che, una volta diagnosticate, inducono a un sovratrattamento che peggiora la qualità di vita dei pazienti.

Jonas Hugosson et al
Mortality results from the Goteborg randomized population-based prostate-cancer screening trial
The Lancet Oncology 2010;8:725-32

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screening carcinoma prostata: in dubbio l’efficacia del PSA

Il test del PSA, per la diagnosi del carcinoma della prostata, non è infallibile: può esporre il paziente a procedure diagnostiche eccessive (le biopsie) e a trattamenti non necessari se il tumore diagnosticato è piccolo e poco aggressivo.
Due studi, pubblicati sul numero del 26 marzo del New England Journal Medicine, hanno recentemente contribuito a sollevare nuovamente i molti dubbi già espressi su questo esame.
Il test è utile se utilizzato nel modo giusto: non come una prova dell’esistenza di un tumore, ma come un eccellente indizio. Di per sé l’esame è molto semplice. Consiste nella ricerca di una proteina prodotta dalle cellule della prostata e si misura con un esame del sangue che indica le alterazioni presenti nell’organo (che potrebbero essere spia della presenza di lesioni cancerose, evidenziare semplicemente delle infiammazioni oppure riflettere il naturale “ingrossamento” benigno della prostata legato all’invecchiamento).
Gli esiti dei due studi di screening in questione (uno europeo, che ha coinvolto 182mila uomini di sette Paesi europei, e uno americano, condotto dal National Cancer Institute su 77mila pazienti di dieci centri sanitari) erano attesi da tempo, anche perché hanno coinvolto molte persone e sono durati molti anni. I pazienti delle due indagini sono stati scelti casualmente per essere testati o meno in maniera sistematica con PSA e visita prostatica. Sono stati seguiti per dieci anni, durante i quali i ricercatori hanno tenuto il conto dei decessi valutando se lo screening aveva fatto la differenza. Ma i risultati vanno ben interpretati perché possono apparire contraddittori.
La ricerca europea
indica che il numero di vite salvate con il test è significativo: il tasso di mortalità viene ridotto almeno del 20 per cento negli uomini di età compresa fra 55 e 69 anni, sebbene il PSA risulti associato a un alto rischio di sovradiagnosi. Per ogni morte da cancro prostatico evitata, infatti, 1410 partecipanti hanno dovuto sottoporsi a screening e 48 di loro hanno dovuto subire un trattamento terapeutico.
Lo studio americano, invece, non ha riscontrato sostanziali differenze fra il gruppo di pazienti, anche se numerosi limiti pregiudicano un’interpretazione corretta e definitiva di questa ricerca.
Limitare il test ai casi selezionati appare attualmente fondamentale per arginare i falsi allarmi allo scopo di evitare eventuali «inutili» interventi terapeutici su pazienti anziani o con una malattia in fase iniziale e poco aggressiva, che non influirà sulla loro normale aspettativa di vita.
La preoccupazione dell’Associazione Europea di Urologia (EAU) è chiara: alle moltissime diagnosi (nel 2005 in Italia 44.000 nuovi casi: ogni 12 minuti una persona riceve nel nostro Paese una diagnosi di cancro alla prostata) segue sempre – salvo rare eccezioni – la proposta di un trattamento curativo, anche quando il tumore mostra caratteristiche di non aggressività. Ma chirurgia, brachiterapia, radioterapia esterna sono trattamenti che possono causare importanti alterazioni della qualità di vita della persona. Evitare l’overtreatment con strategie diversificate, includendo programmi come la sorveglianza attiva, significa quindi individuare e selezionare i pazienti meritevoli di una specifica terapia immediata da quelli suscettibili di una possibile “cura differita”, evitando cioè che l’eccesso di diagnosi conduca ad un eccesso, indiscriminato, di trattamenti non necessari.
Queste, in sostanza, le indicazioni dell’EAU: i dati finora pubblicati sono insufficienti per raccomandare, a livello di politica di sanità pubblica, lo screening della popolazione maschile per il tumore della prostata per mezzo del PSA a causa degli importanti effetti del sovratrattamento. I professionisti sanitari, in particolare gli urologi, dovrebbero quindi, in casi selezionati, adottare metodi sicuri di sorveglianza e osservazione del tumore senza ricorrere a terapie invasive inappropriate. Le cure, poi, dovrebbero essere personalizzate secondo i bisogni dei pazienti e secondo la prognosi del tumore diagnosticato. A livello di ricerca, inoltre, è indispensabile sviluppare nuovi marcatori diagnostici e prognostici e nuove tecniche di imaging in grado di potenziare la capacità degli strumenti di screening di predire anche l’aggressività dei tumori individuati.
E i diretti interessati, gli uomini over 50, che dovrebbero fare? Se vogliono sottoporsi al test del PSA e all’eventuale biopsia prostatica devono informarsi su rischi e benefici dello screening e sulla valutazione del rischio individuale, non dimenticando che, se esiste familiarità per cancro prostatico, l’attenzione al problema va posta già dall’età di 40 anni.

N Engl J Med 360:e18, March 26, 2009 Perspective
N Engl J Med 360:1320, March 26, 2009 Original Article

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