profilassi di tromboembolismo venoso TVP negli USA

trombosi venosa profonda (ecocolordoppler)

Un sondaggio su un ampio campione di chirurghi ortopedici americani mostra posizioni differenti in merito al miglior trattamento per prevenire il tromboembolismo venoso dopo artroprotesi d’anca o di ginocchio. La profilassi è stata riportata come pratica di routine dal 99% dei chirurghi interpellati che avevano effettuato nel 2008 interventi di sostituzione protesica d’anca o di ginocchio. Il 79% di loro ha valutato il rischio di tromboembolismo venoso prima dell’intervento e il 74% ha modificato la profilassi in base ai fattori di rischio riscontrati. Tra i diversi approcci adottati durante il ricovero in ospedale, la compressione pneumatica intermittente è stato il più frequente. La strategia farmacologica più diffusa è stata a base di eparine a basso peso molecolare, impiegate nel 65% delle artroprotesi d’anca e nel 63% di quelle di ginocchio. Inferiore è stato l’utilizzo di warfarin e ancor meno impiegata di acido acetilsalicilico, che ha trovato più spesso applicazione nella profilassi successiva alle dimissioni. I risultati del sondaggio mostrano dunque un consenso generale tra i chirurghi degli Stati Uniti sul fatto che esistano evidenze sufficienti per giustificare l’utilizzo standard di una profilassi contro il tromboembolismo venoso. Tuttavia gli autori dello studio ritengono che linee guida [ la regione Toscana ha pubblicato le sue: il Protocollo regionale per la prevenzione del tromboembolismo venoso in ortopedia e traumatologia può  esser consultato qui ] emesse in precedenza abbiano creato confusione e abbiano condotto a una grande variabilità di approcci: «in generale la preoccupazione dei chirurghi per il sanguinamento prevale su quella per embolismi polmonari clinicamente importanti».

J Arthroplasty, 2012; 27(5):659-666.e5

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trombosi venosa profonda: linee guida per la prevenzione

Protocollo regionale per la prevenzione del tromboembolismo venoso in ortopedia e traumatologia
a cura di

Centro Gestione Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente – GRC della Regione Toscana
testo aggiornato al 2/7/2009
il pdf (64 pagine) è visionabile cliccando qui

CVC e trombosi: tutto ancora da capire

CVC e trombosi

faccio questo lavoro da (oramai molti) anni: ricordo ancora bene che, pochi anni fa, non avevo mai fatto un ecocolordoppler delle vene del collo per valutare la presenza di trombosi.
Da alcuni anni c’è stato l’exploit, è uno degli esami più richiesti, verosimilmente in relazione all’incremento del posizionamento di cateteri venosi centrali (CVC): ne faccio tanti di questi ecocolordoppler ma ancora non so bene cosa dire  al paziente quando (spesso) trovo una trombosi (CRT – catheter related thrombosis) .
Lo studio – recentemente pubblicato sulla prestigiosa rivista medica Lancet – conferma i miei dubbi: c’è ancora da studiare e valutare i pro ed i contro degli esami (e delle tempistiche giuste per la diagnostica) e delle terapie (e della loro durata)
Future research should focus on optimal strategies for prevention, diagnosis, treatment of CVC occlusions and catheter related thrombosis, and the role of new thrombolytic agents in clinical practice. Effective prophylactic measures have not been established. Despite the consensus that CRT mandates immediate anticoagulation therapy, there is considerable variation in the treatment of patients who require central venous access for long periods of time.

Baskin JL et al
Management of occlusion and thrombosis associated with long-term indwelling central venous catheters.
Lancet. 2009 Jul 11;374(9684):159-69.

anticoagulanti orali o dicumarolici (Coumadin e Sintrom): modalità d’uso della TAO

Coagulometro portatilei colleghi medici del Centro di Riferimento Regionale per la Trombosi dell’Azienda Ospedaliera Universitaria – Careggi Firenze, in collaborazione con Associazione Italiana Pazienti Anticoagulati – AIPA Sezione di FIRENZE, spiegano nel dettagli i pro, i contro e le modalità di gestione della complessa (non più così tanto, grazie al coagulometro portatile) terapia anticoagulante orale (TAO – Coumadin e Sintrom) domiciliare.
Su www.anticoagulanti.org/ tutte le informazioni necessarie; se avete dubbi consultate la I edizione (2003) della  guida PER IL PAZIENTE ANTICOAGULATO.

Riguardo all’alimentazione ricordate che mantenendo una dieta regolare molto raramente si hanno alterazioni nella risposta agli anticoagulanti che dipendano direttamente dal regime alimentare.
Evitare di assumere quantità incongrue di alcool (vino, birra, superalcolici).
Consultare sempre il medico in caso di diete dimagranti.
Evitare in generale le verdure a foglia larga ricche di vitamina K.
Prestare attenzione ai prodotti a base di erbe, accorciando per alcune settimane l’intervallo tra i controlli dell’INR.
Nessun cibo pertanto deve essere considerato proibito di per sé.

Il rischio post-trombotico dopo TVP

La sindrome post-trombotica è una conseguenza cronica, altamente invalidante, della trombosi venosa profonda (TVP) anche dopo una corretta terapia anticoagulante. I sintomi tipici comprendono dolore, astenia, gonfiore e crampi agli arti inferiori aggravati dal cammino o dalla stazione eretta. Possono comparire nel decorso della malattia anche ulcere venose, resistenti alla terapia e con tendenza alla ricorrenza, che possono determinare dolore intenso e complicanze infettive con elevati costi per la sanità. Poche studi hanno valutato con studi longitudinali i fattori di rischio di sviluppo della sindrome post-trombotica. Lo studio ha valutato 387 pazienti con diagnosi strumentale di TVP. Una valutazione standardizzata della sindrome post-trombotica è stata effettuata utilizzando la scala di Villalta, dopo 1, 4, 8, 12 e 24 mesi dall’arruolamento. Circa la metà dei pazienti ha sviluppato una sindrome post-trombotica entro 2 anni dalla TVP e circa il 3% presentava una sindrome post-trombotica severa con ulcere venose. Le variabili predittive più significative per lo sviluppo di una sindrome post-trombotica sono:

  • presenza di sintomi e segni ad 1 mese dalla diagnosi di TVP
  • trombosi della vena iliaca e femorale comune
  • elevato BMI
  • età avanzata
  • sesso femminile
  • precedenti trombosi ipsilaterali in rapporto ad esacerbazione dell’ostruzione venosa del flusso ed a danno interno del sistema valvolare venoso.

La persistenza di sintomi e segni di patologia venosa ad 1 mese è espressione di persistenza di trombosi venosa ed assume notevole importanza nello sviluppo di una sindrome post-trombotica. In analogia anche una trombosi particolarmente estesa è associata ad outcomes sfavorevoli in rapporto alla presenza di una trombosi residua. Un’importante limitazione dello studio è che non è stato valutato in modo sistematico l’uso delle calze elastiche a compressione graduata e quale possa essere stato l’impatto di questa metodica sullo sviluppo della sindrome post-trombotica. Altro limite importante è che non fu valutata la correlazione fra l’intensità della scoagulazione e lo sviluppo della sindrome post-trombotica. Questi dati possono comunque identificare un gruppo di pazienti ad alto rischio di sviluppare una sindrome post-trombotica, e indirizzandoli verso trattamenti in grado di prevenirne la comparsa utilizzando, a esempio, calze elastiche per un periodo più lungo o di una terapia anticoagulante più protratta.
Ann Intern Med 2008;149:698-707

tromboembolismo venoso TEV

comprende la trombosi venosa profonda e l’embolia polmonare  ed è associato da una notevole morbidità e mortalità. Spesso è inoltre clinicamente asintomatico ed in molti casi la prima manifestazione della  malattia è la morte improvvisa da embolia polmonare. Circa il 50% dei casi di embolia polmonare non è diagnosticato in vita e viene scoperto solo quale riscontro autoptico. Si stima che per ogni caso di  embolia polmonare sintomatica non-fatale si manifestino 2.5 casi di embolia polmonare fatale scoperta con l’autopsia.   Il tromboembolismo venoso tende frequentemente a recidivare e le sue complicanze, la sindrome post-trombotica (1/3 dei pazienti con TVP) e l’ipertensione polmonare (4-5% dei pazienti con embolia polmonare) costituiscono un problema sanitario complesso. In generale il tromboembolismo venoso richiede notevoli costi, diretti ed indiretti, stimati in Gran Bretagna pari a 950 milioni di euro. I dati epidemiologici di sei paesi europei (Francia, Germania, Spagna, Italia ed Inghilterra) dimostrano che il tromboembolismo venoso  è il principale problema di sanità pubblica in Europa. Si stimano infatti circa 500.000 casi di tromboembolismo venoso e circa 330.000 casi di embolia polmonare all’anno,  con 148 casi di trombosi venosa profonda e 95 casi di embolia polmonare ogni 100.000 abitanti, con una frequenza nettamente superiore rispetto a quella riportata negli Stati Uniti.

Si valuta inoltre che circa 370.000 decessi all’anno sono dovuti al tromboembolismo venoso. Il 93% di questi è legato a morte improvvisa per embolia polmonare o è conseguenza di tromboembolismo venoso non diagnosticato e non trattato, con una proporzione che varia dal 10% in UK al 14% in Italia, mentre solo il 7% delle morti si verifica nei casi di tromboembolismo venoso diagnosticati e trattati. Questi dati sono estremamente superiori ai morti per AIDS (5.860), tumori della mammella (86.831), cancro della prostata (63.636) ed incidenti legati ai mezzi di locomozione (53.599). Poichè la profilassi del tromboembolismo venoso è efficace ed ampiamente disponibile, una buona percentuale di questi eventi potrebbe essere evitata soprattutto nei casi secondari al ricovero ospedaliero. Gli studi hanno infatti dimostrato che il tipo, la durata ed l’intensità della profilassi sono frequentemente inappropriati sia nei pazienti ricoverati in Chirurgia che in Medicina. Sarebbe pertanto opportuno implementare strategie di profilassi del tromboembolismo venoso basate su linee guida “evidence based”. (Thromb Haemost 2007;98:756-764)

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